Что является страховым случаем по дмс

Что является страховым случаем по дмс

Добровольное медицинское страхование – страхование жизни и здоровья между гражданином и службой страхования на добровольной основе. Как правило, страховка включает в себя одну или несколько программ страхования.

Дорогой читатель! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефону.

Это быстро и бесплатно !

Объектами страхования являются:

  • Денежные и иные расходы по восстановлению здоровья, реабилитации, санаторно-курортного лечения.
  • Доход, который был потерян во время болезни человека за весь период заболевания. При получении инвалидности доход также возмещается. Законодательство РФ ограничило только выплату на медицинские расходы и не более.

Субъектами страхования являются:

  • Отдельные граждане, которые решили в добровольном порядке застраховать свое здоровье.
  • Предприятия, в компетенцию которых входит, представлять интересы своих сотрудников.

Страхователями выступают:

  • Фирмы на юридической основе, имеющие право заниматься медицинской деятельностью (страхованием).

Страховые случаи

События, наступившие во время действия страхового договора.

С этого момента наступает страховой случай, который преследует возмещение денежных затрат, понесенных на лечение или реабилитацию.

Компенсация возможна только при условии, что наступивший случай был оговорен в договоре.

Возможность обратиться лицу в лечебные учреждения. Застрахованное лицо может прийти в любое лечебное учреждение, которое прописано в договоре.

Виды лечебной помощи Застрахованного лица

Амбулаторная помощь:

  • Прием специалистами в больницах, клиниках, медицинских лабораториях, в назначенное время, по возможности без очереди.
  • Увеличенный объем медицинской диагностики (МРТ, КТ, лучевая диагностика), исследование иммунных систем, лабораторные исследования (общий и биохимический анализ крови, вирусологические, венерологические и т. д.).
  • Профилактика заболеваний, путем проведения предварительных, систематических медицинских осмотров.

Стационарная помощь:

  • Помощь в больницах осуществляется только при наличии показаний к госпитализации. Эту процедуру осуществляет врач общей практики или врач-эксперт страховой фирмы.
  • Консультация врача-специалиста.
  • Проведение медицинской диагностики.
  • Физиотерапевтическая и хирургическая помощь.
  • Медикаментозное лечение.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение:

  • Необходимость реабилитации определяется медицинским экспертом на основании выписки из медицинской карты.
  • Застрахованному лицу обеспечивается восстановительное лечение после перенесенного заболевания.
  • Оплачивается пребывание и медицинская помощь в реабилитации.
  • Лечебная физкультура, плавание, массаж, фитотерапия, иппотерапия, дельфинотерапия и т. д.
  • Лечение природными ресурсами (водные процедуры, грязевые ванны, климатотерапия).

Стоматологическая помощь:

Стоматологическое лечение в стоматологических организациях или у частного стоматолога с гарантией на все виды работ.

Экстренная помощь:

Оказание неотложной медицинской помощи.

Для каждой страховой фирмы характерен свой список видов медицинской помощи. В статье приведены лишь традиционные виды страхования.

В каких случаях оказывается помощь медицинскими работниками

  • острое течение заболевания;
  • обострение хронического заболевания;
  • травмы;
  • отравления;
  • экстренная помощь;
  • ведение и контроль беременности;
  • помощь при родах и др.

Договор медицинского страхования

Положение 1. Договор заключается на любой период, но не менее 1 месяца. Как, правило, средний период страхования составляет 12 месяцев.

Положение 2. Соглашение заключается только с юридическим лицом в письменной форме.

Положение 3. Если заключается коллективный договор, то численность страхующихся лиц не ограничено.

Положение 4. Соглашение между Страховщиком и Застрахованным оформляется по типу договора, который имеет юридическую силу.

Положение 5. В договоре обязательно прописывается застрахованное лицо, событие, которое влечет за собой страховую выплату, сумму выплаты и срок действия договора.

Перед заключением договора, страховая фирма может потребовать провести медицинский осмотр за счет страхующей фирмы, чтобы оценить фактическое состояние человека.

Что не является страховым случаем при ДМС

  1. Случаи, если они не входят в перечень событий, оговоренных программой страхования.
  2. Случаи, связанные с получением травм, в связи с употреблением алкогольной продукции, наркотиков, токсических веществ, препаратов, влияющих на психику застрахованного лица.
  3. Получение травм в результате совершения противоправных действий.
  4. Умышленное причинение вреда здоровью третьими лицами, в том числе доведение до самоубийства. Исключение – если застрахованное лицо было доведено до такого состояния незаконными деяниями.
  5. Денежная компенсация не выплачивается, когда:
    • лицо получило вред здоровью в случаях радиационного облучения;
    • лицо получило травмы во время боевых действий;
    • лицо получило вред во время чрезвычайных ситуаций.

    Программа ДМС

    ПДМС – это список услуг, предоставляемых фирмой страховщиком, где указывается сумма выплаты в случае наступления страхового случая, а также, перечнем лечебных пунктов и видов оказываемой помощи.

    Программа предусматривает:

    • прохождение лечения в стационарных клиника и больницах;
    • услуги, оказываемые стоматологическим врачом;
    • оказание первой медицинской помощи;
    • лечение с помощью медикаментов.

    Виды прикрепления к застрахованным лечебным учреждениям

    1. Фиксированное прикрепление. При таком прикреплении, больной может обращаться только в одну лечебную клинику, которая прописана в договоре.
    2. Сетевое прикрепление. При таком условии, больной может выбирать в каком лечебном учреждении ему можно проходить лечение, ограничивается лишь списком учреждений прописанных в страховом договоре.

    Как застрахованное лицо может попасть в лечебное учреждение

    1. Прямой доступ. Застрахованное лицо может само прийти в поликлинику, и записаться на прием к врачу через регистратуру.
    2. Доступ через посредника. Застрахованный может через лечащего врача или круглосуточный пульт записаться на прием к врачу.

    Правила страхования

    • Застраховаться может лицо от 0 до 90 лет. Страховые фирмы могут ограничить выдачу полисов лицам, если они достигли возраста 65 лет.
    • Невозможно застраховать людей, если они имеют психические отклонения. Больным СПИДом, инвалидам первой и второй группы, употребляющих наркотики, также откажут. Если лицо скроет эти данные, то договор считается недействительным.
    • Страхователь не вправе разглашать данные о здоровье третьим лицам.

    Чем отличается ДМС от ОМС

    ОМС (обязательное медицинское страхование) – получение бесплатной медицинской помощи при поддержке государства. При этом:

    • программа МС одинакова для всех, может зависеть только от региона;
    • недостаточное финансирование ОМС, которое приводит к тому, что больные самостоятельно должны оплачивать часть предоставляемых услуг, что приводит к плохому сервису.

    При этом ДМС:

    • осуществляет индивидуальный подход к каждому застрахованному, в зависимости от пожеланий;
    • возможно получение медицинских услуг на высоком уровне;
    • обеспечивает высокий сервис и возможность обследования по последнему слову техники;
    • страховая группа контролирует весь процесс медицинской помощи и предоставляет полную юридическую защиту.

    Чем отличается обслуживание в ЛПУ через страховую компанию от сотрудничества с ЛПУ напрямую

    Обслуживание в ЛПУ через страховую компанию предусматривает:

    • обслуживание застрахованного лица в различных лечебных учреждениях, предусмотренных договором;
    • в ЛПУ напрямую обслуживание ограничивается лишь одним медицинским учреждением;
    • предоставление услуги выезда на дому в праздничные и выходные дни;
    • в сотрудничестве же с ЛПУ напрямую выезд на дом возможен только в рабочие часы учреждения;
    • медицинские услуги ограничены лишь медицинскими показаниями;
    • в ЛПУ напрямую медицинские услуги ограничиваются предоставленными услугами одного ЛУ;
    Читайте также:  Иркутск ул горького д 42

    Льготы при налогообложении ДМС

    Льготы для юридических лиц

    • Налог на прибыль. Взносы страхователей по договорам добровольного страхования включаются в состав расходов на оплату труда при условии:
    • если работодатель указал в договоре ДС, что услуги предоставляются за его счет;
    • договор заключен с фирмой, которая имеет разрешение на медицинское страхование;
    • договор составлен непосредственно с работником;
    • заключения договора сроком на 1 год;
    • взносы по аннуитетным платежам не превышают 6% от размера зарплаты.
  6. Страховые взносы. Взносы в ПФ, ФСС и другие фонды, суммы страховых платежей не подлежат обложению страховыми взносами при условии:
    • договор ДМС заключен не меньше чем на 1 год;
    • договор ДМС оплачивает финансовые расходы застрахованным лицам. НДС:
    • согласно Налоговому кодексу РФ статье 149, ежемесячные взносы на протяжения всего периода страхования не подлежат налогообложению.
    • Льготы для физических лиц:

      1. НДФЛ:
        • страховые взносы не облагаются НДФЛ, если работодатель оплачивает ежедневные взносы;
        • страховые выплаты также не подлежат налогообложению.
        1. Налоговые вычеты:
          • налогоплательщик имеет право на получение налоговых вычетов;
          • получить налоговые вычеты можно при условии, что ежемесячные платежи осуществлялись за счет застрахованного лица, а не работодателя.

          Как выбрать страховую компанию

          Для того чтобы выбрать подходящую страховую компанию именно вам, необходимо:

          1. Тщательно изучить все правила страхования организации.
          2. Проверить наличие разрешения, лицензии на осуществление предпринимательской деятельности.
          3. Обратить внимание на отрицательные отзывы и узнать причину, что именно не устроило застрахованного лица в данной организации.
          4. Изучить типовой договор оказания медицинских услуг.

          Все познается в сравнении. Не следует заострять свое внимание на какой-то одной страховой компании, лучше проанализировать несколько, и лишь тогда выбрать подходящую.

          Время действия полиса ДМС

          Полис ДМС может быть выпущен на срок от одного месяца и до указанного в договоре срока, как правило – до одного года.

          Виды полисов ДМС

          1. Коллективный. Создается группа людей для получения ДМС. Такой вид полюсов более распространен среди страховых фирм.
          2. Монопольный. Застрахованное лицо сначала покупает полис ДМС, а потом получает право на лечение.
          3. Полис ДМС от несчастного случая. Получение такого полюса гарантирует лишь оказание медицинской помощи, а не выплаты денежных средств.
          4. Долговременный полис. Такой полис получить достаточно трудно, так как перед тем, как его оформить лицо проходит тщательный медицинский осмотр.

          Оформление полиса ДМС иностранными гражданами

          Оформление полиса ДМС возможно не только гражданам РФ, но и приезжим из-за границы. Предоставление полиса возможно только при наличии у иностранного гражданина РВП.

          Как получить полис ДМС

          Для того чтобы стать обладателем необходимо:

          1. Прийти в страховую фирму лично.
          2. Написать заявление на получение полиса ДМС.
          3. Одним из условий получения полиса может стать прохождение медицинского осмотра, на основе которого и будет принято решение о выдаче полиса.

          Что влияет на цену полиса ДМС

          1. Пол и возраст заявителя, расценки на детей и взрослых – разные.
          2. Состояние здоровья клиента, наличие хронических болезней, сопутствующих болезней, расположенность к заболеваниям, наследственность – все это может существенно повлиять на цену полиса.
          3. Сфера деятельности клиента. В зависимости от того присутствует ли риск для здоровья человека на его работе, будет зависеть и стоимость полиса. Чем больше риски, тем дороже стоимость полиса.
          4. Чем больше перечень услуг предоставит застрахованному лицу страховая компания, тем больше будет стоимость полиса.
          5. Чем больше количество лечебных клиник предоставляет страховая фирма для оздоровления, тем дороже будет полис.

          Не нашли ответа на свой вопрос? Узнайте, как решить именно Вашу проблему — позвоните прямо сейчас:

          ДМС

          Добровольное медицинское страхование предоставляет возможность получения медицинской помощи в коммерческих, ведомственных и др. лечебных учреждениях в дополнение к системе ОМС.

          Согласно Закону о медицинском страховании граждан: ДМС — это форма социальной защиты интересов Застрахованного в охране здоровья, гарантирующая при возникновении страхового случая получения медицинской помощи в соответствии с программой медицинского страхования в медицинских учреждениях, определенных Договором ДМС.

          Полис ДМС обеспечивает право получения высококачественного медицинского обслуживание по выбранной программе в лечебных учреждениях, предусмотренных программой страхования в течение оговоренного срока.

          Что такое страховая премия?

          Страховая премия — это стоимость полиса (договора страхования) или страховой взнос. Величина страховой премии и срок ее внесения указывается в договоре страхования и (или) в полисе. В случае несвоевременной уплаты страховой премии страховка теряет свою силу. По договорам добровольного медицинского страхования физических лиц страховая премия чаще всего оплачивается единовременно, только в страховой компании РЕСО предусмотрена рассрочка на два платежа. Для юридических лиц страховые компании могут предложить ежеквартальные платежи.

          От чего зависит стоимость полиса ДМС?

          Стоимость полиса ДМС зависит: наполнения программы и объема медицинских услуг, уровня лечебных учреждений.

          Если полис приобретается физическим лицом, то стоимость зависит от возраста и состояния здоровья, исходя из данных медицинской анкеты. Если договор ДМС заключается для организации, то стоимость будет зависеть от количества принимаемых на страхование.

          Что такое страховая сумма?

          Страховая сумма ДМС — лимит выплат по рискам для каждого Застрахованного за весь срок страхования, это сумма, в пределах которой страховая компания оплачивает расходы владельца полиса на медицинские услуги, предусмотренные страховой программой.

          Что входит в программу добровольного медицинского страхования?

          Программа ДМС формируется с учетом пожеланий и финансовых возможностей клиента.

          Базовая программа – амбулаторно – поликлиническое обслуживание.

          Дополнительно можно включить: помощь на дому (вызов врача), стоматологию, услуги скорой помощи, госпитализацию (стационарное обслуживание).

          Госпитализация может быть экстренная и плановая.

          Страховые компании плановую госпитализация предоставляют для юридических лиц.

          На какой срок можно заключить договор страхования?

          Договор ДМС заключается сроком на 1 год.

          Для юридических лиц возможно краткосрочное страхование.

          Что считается страховым случаем в ДМС?

          Страховым случаем по договору является обращение Застрахованного в течение срока действия Договора в медицинское учреждение из числа предусмотренных Договором или согласованных со Страховщиком, для получения различных видов платной медицинской помощи, включенных в Программу добровольного медицинского, по поводу ухудшения состояния здоровья и/или состояния, а также обстоятельств, требующих оказания медицинской помощи и повлекшее возникновение расходов на оплату медицинской помощи, оказанной Застрахованному, а также обязанность Страховщика произвести страховую выплату.

          Можно ли вносить изменения в договор в течение срока действия?

          В течение срока действия договора можно расширить пакет услуг за дополнительную оплату.

          Читайте также:  Консультант по ипотеке сбербанк

          Как происходит возмещение расходов на медицинское обслуживание?

          Полис ДМС не предусматривает выплаты денежного возмещения.

          Страховая компания оплачивает счета за медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, лечебным учреждениям.

          Входит ли в стоимость ДМС лекарства, необходимые для лечения?

          Лекарства оплачиваются при стационарном медицинском обслуживании.

          Если в программу входит опция с лекарственным обеспечением, то в пределах страховой суммы клиент может получить по выписанному врачом рецепту в аптеке бесплатно.

          Можно ли купить медицинскую страховку только на стационарное обслуживание?

          В большинстве страховых компаний программу госпитализации можно приобрести только к программе амбулаторно-поликлинического обслуживания.

          Только программу экстренной помощи (скорая помощь + экстренная госпитализация) могут предложить страховые компании "Ингосстрах" и «Ресо Гарантия».

          В чем разница между платным обслуживанием и по полису ДМС в лечебных учреждениях?

          Преимущество добровольного медицинского страхования состоит в том, что, оплатив один раз фиксированную сумму, больше не нужно оплачивать медицинские услуги. За все консультации, анализы, исследования и лечение в течение срока действия договора будет платить страховая компания. В объем услуг ДМС входят и исследования с использованием современного диагностического оборудования, такие как МРТ, КТ и т.д. С полисом ДМС клиент застрахован от непредвиденных расходов.

          При обращении в поликлинику напрямую расходы на оплату посещений врачей и диагностических процедур могут быть значительно превзойти запланированные, т.к. для постановки диагноза могут потребоваться дорогостоящие исследования и инструментарий. Кроме этого, могут быть назначены ненужные процедуры для получения дополнительной оплаты, если врач окажется недобросовестным.

          С наличием полиса ДМС лишнее лечение невозможно, т.к. страховые компании контролируют целесообразность назначений.

          Что происходит, если исчерпан лимит страхового покрытия?

          Если расходы на медицинские услуги превысят страховые суммы, то договор прекращает действие.

          Возможно ли по одному полису ДМС получать медицинское обслуживание сразу в нескольких лечебных учреждениях?

          Многие страховые компании могут предложить сеть ЛПУ.

          Каким образом страховая компания контролирует качество медицинских услуг по договору добровольного медицинского страхования?

          Страховая компания берет на себя обязательство обеспечить владельцу полиса, обратившемуся за медицинской помощью в рамках оплаченной программы страхования, медицинское обслуживание высокого качества, в должном объеме и в положенные сроки. Качество лечения контролируется опытными врачами-экспертами, которые оценивают правильность и необходимость врачебных назначений, сделанных застрахованному.

          Если застрахованному не были оказаны какие-либо услуги либо они были оказаны в недостаточном объеме и ненадлежащего качества, ему следует прямо из ЛПУ позвонить в свою страховую компанию и заявить об этом. Представитель страховой компании, в свою очередь, должен обеспечить застрахованному предоставление услуг, входящих в программу ДМС.

          Страховая компания Альянс несет перед застрахованными также и финансовую ответственность за качество сервиса и оказанных услуг.

          Можно ли заменить лечебное учреждение в течение срока действия полиса?

          Страховая компания может заменить лечебное учреждение с учетом пожеланий клиента. Но если ЛПУ стоимостью выше, то потребуется доплата.

          Какие документы нужны для оформления договора ДМС?

          Паспорт или документ, удостоверяющий личность.

          Какие исключения в программе ДМС?

          Действие ДМС не распространяется на медицинские услуги по поводу лечения заболеваний, а также связанных с ними осложнений, которые в установленном порядке оплачиваются за счет средств госбюджета: туберкулеза, саркоидоза, психических, венерических и особо опасных инфекционных заболеваний — натуральной оспы, чумы, сибирской язвы, холеры, сыпного тифа, проказы, требующих проведения комплекса карантинных мероприятий, а также онкологических заболеваний (с момента установления диагноза).

          Все исключения из покрытия прописываются в договоре страхования.

          Какие документы нужны для получения медицинской помощи по полису ДМС?

          Для получения медицинских услуг необходимо предъявить полис (полис или пластиковую карту) и документ, удостоверяющий личность. В некоторых медицинских учреждениях действует пропускная система — в этом случае выдается пропуск.

          Как вызвать врача на дом или скорую помощь, если эта услуга предусмотрена программой?

          Вызов врача на дом или скорой помощи осуществляется через диспетчера страховой компании. Номер телефона пульта указан в страховом полисе и памятке.

          Можно ли по страховке ДМС пройти мед. обследование без назначения врача?

          Нет, по правилам ДМС обращение застрахованного за медицинскими и сопутствующими им услугами не будет считаться страховым случаем, если не было соответствующего назначения врача. Основанием для получения консультаций, медицинских диагностик, проведения обследования являются медицинские показания и направление врача.

          Исключение составляют программы ДМС детей, которые включают комплекс плановых мероприятий в соответствии с нормативами органов здравоохранения (анализы и прививки).

          Предусматривается ли получение медицинской документации, больничных, справок детям для детского сада и школы, справок для получения водительских прав, личных медицинских книжек и прочих мед. справок?

          Выдача листов временной нетрудоспособности (больничных) и справок для оформления детей в дошкольные и образовательные учреждения включена в программу ДМС, включающую в себя поликлиническое обслуживание. ДМС не предусматривает получения выдачу справок для получения водительского удостоверения, разрешения на ношение оружия, занятий спортом.

          Как быть, если в клинике предлагают оплатить медицинские услуги, утверждая, что они не входят в программу?

          Прежде чем оплачивать необходимо позвонить на медицинский пульт страховой компании и сообщить о данном факте, проконсультироваться по конкретному назначению.

          Чем может помочь диспетчерская служба страховой компании владельцу полиса ДМС?

          Диспетчер страховой компании, имеющий медицинское образование, поможет выбрать оптимальный вариант получения медицинской помощи — порекомендует наиболее подходящее медицинское учреждение с учетом потребностей клиента. Также диспетчер поможет определить, к какому именно специалисту следует обратиться, если вы сами затрудняетесь это решить.

          Что делать в случае утраты полиса (пластиковой карты)?

          В случае пропажи полиса ДМС нужно обратиться в страховую компанию и получить дубликат. В настоящее время почти всеми страховыми компаниями выпускается электроный вариант вариант полиса. В случае утраты просто распечатывается новый.

          Как убедиться, что страховая компания имеет право заниматься добровольным медицинским страхованием?

          Страховая компания, предлагающая услуги ДМС, обязана иметь лицензию на соответствующий вид страховой деятельности. Лицензия выдается Федеральной службой страхового надзора России, в ней должен быть указан ее номер, наименование страховой компании, юридический адрес и виды страховой деятельности.

          Помимо этого, у страховой компании должен быть заключен договор с медицинским учреждением, имеющим лицензию на медицинскую деятельность, выданную Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор). Причем вид деятельности, указанный в лицензии, должен соответствовать набору услуг, которые гарантированы полисом ДМС.

          Какие страховые компании имеют свои лечебные учреждения?

          Страховая компания "Ингосстрах" — сеть поликлиник "Будь здоров", "Ресо Гарантия" — сеть "Medswiss", "Альфастрахование" — "Альфа — центр здоровья".

          Читайте также:  В каких банках можно открыть омс

          Полис представляет собой либо бумажный бланк, либо пластиковую карту. Также он может существовать в электронном виде.

          Чтобы начать пользоваться ДМС, нужны распечатка полиса и документ, удостоверяющий личность.

          Как получить лечение бесплатно?

          Полисы ДМС выдаются на разные виды программ, которые подразумевают:

          1. Базовое покрытие.
          2. Расширенное обслуживание.
          3. Программы люкс.

          Как правило, в базовую страховку включается:

          • возможность консультации у высококлассных специалистов;
          • госпитализация;
          • вызов врача на дом;
          • скорая медицинская помощь;
          • обследования и анализы;
          • базовая стоматология, включая уход и отбеливание. Имплантация в базовое покрытие, как правило, не входит.

          Базовое покрытие ДМС подразумевает под собой наступление непредвиденных страховых случаев.

          Интересно, что беременность не является страховым случаем по типовым полисам. Но есть отдельный полис ДМС для беременных.

          Поддержание хронически больных людей, которым на постоянной основе нужно дорогостоящее лечение, не подразумевается.

          К договору чаще всего прикладывается список медицинских центров и клиник, в которых застрахованное лицо может получать медпомощь.

          В некоторых случаях прикрепление осуществляется к определенной клинике, в других — к сети мед учреждений. Кроме того, многие страховые компании обеспечивают работу круглосуточной бесплатной телефонной линии.

          Если договор ДМС не под рукой, то телефон горячей линии можно найти на сайте страховой компании. Оператору будет нужен номер вашего полиса и номер паспорта.

          Диспетчер по телефону не только ответит на вопрос, но и запишет вас на прием.

          Иногда предварительный звонок бывает не нужен: при выдаче полиса вам сразу сообщают клинику, в которой будет происходить медицинское обслуживание. Вам достаточно иметь на руках полис и удостоверяющий личность документ, который вы предъявите в регистратуре.

          Во всех ли клиниках есть обслуживание по ДМС?

          Обслуживание по полису ДМС производится в клиниках, с которыми у страховой компании заключен договор. Это могут быть как государственные, так и частные клиники.

          В муниципальных мед учреждениях многие труднодоступные процедуры будут оплачены за счет страховки и оказаны вам вне очереди.

          Вы можете получить дорогостоящую процедуру как бесплатно, по полису ДМС, так и получить денежную компенсацию понесенных расходов на свой счет.

          Медицинская помощь в данном случае оказывается самыми высококвалифицированными врачами отделения. В страховку могут входить и расходы по транспортировке, либо репатриации больного.

          Интересно, что полисы ДМС мигрантов (подробнее) существенно отличаются от полисов для граждан РФ. Отличаются и набором услуг и стоимостью. Поэтому для иностранных граждан подготовлена отдельная информация.

          Во всех подобных случаях надо обратиться в страховую компанию самостоятельно либо через представителя работодателя.

          Сделать это обязательно до обращения за медицинскими услугами, а не после.

          Например, человеку назначен врачом плазмофорез, который делают в платном отделении больницы. С этой больницей страховая компания может заключить договор либо оплатить понесенные застрахованным лицом расходы.

          Данное обращение необходимо заранее согласовать.

          В противном случае у страховой компании будут все основания данную услугу не оплачивать.

          В случае ваших грамотных действий вы бесплатно получите услугу, которой вряд ли бы смогли воспользоваться самостоятельно: бесплатно по полису ОМС она не оказывается.

          Оплачивая только плазмофорез из своего кармана, вы отдали бы за курс среднюю зарплату по региону.

          Что является страховым случаем?

          Страховой случай для компании наступает в случае наступления острого, а также обострения хронического заболевания, травме и других внезапно наступивших обстоятельствах.

          В зависимости от страховой программы пациенту может быть оказаны следующие виды медицинской помощи:

          • лечебная;
          • диагностическая;
          • реабилитационно-восстановительная;
          • диспансерная;
          • профилактическая;
          • фармацевтическая.

          Что не относится к покрываемым событиям?

          Однако есть случаи, которые компании не относят к страховым. Перечислим основные ситуации, когда полис ДМС окажется бесполезным.

          1. Если застрахованное лицо сообщило неполные или недостоверные сведения относительно состояния здоровья, что повлияло на оценку страховщиком риска наступления страхового случая.
          2. Если больной получал мед услуги, которые ему не были назначены лечащим врачом, или, наоборот, не выполнял его предписаний. Либо не соблюдал больничный режим.
          3. Возмещению не подлежат обращения пациента в учреждения, с которыми у страховой компании нет заключенного договора, либо данное обращение не было согласовано.
          4. Не будет возмещено лечение травм либо патологических состояний, возникших в результате наркологического, токсикологического или алкогольного опьянения. В том числе при управлении транспортными средствами в подобном состоянии. Если вы доверите управление транспорта лицу, в таком состоянии находящемуся, то это также будет причиной отказа в оплате лечения.
          5. Не являются страховыми случаями травмы, полученные при управлении транспортным средством в состоянии утомления, ухудшения внимания из-за приема лекарственных средств.

          Не оплачивается в рамках ДМС лечение состояний, возникших вследствие:

          • противоправных действий;
          • суицидальных действий;
          • ядерного взрыва и действия радиации;
          • военных действий, бунтов, природных катаклизмов, прочих форс мажорных обстоятельств.

          Также страховые компании не оплачивают состояния, наступившие за пределами срока действия страховки.

          Исключением являются ситуации, когда человеку понадобилась срочная госпитализация, начало которой относится к периоду действия страховки, а окончание выходит за этот срок.

          Иногда вопрос о том, относится к ли событие к страховому случаю или нет, требует экспертного разрешения.

          На первом этапе подобные споры решают специалисты компании. В случае несогласия с их мнением вопрос может быть решен в судебном порядке.

          Советы, как воспользоваться полисом

          Если работодатель обеспечил полисом добровольного медицинского страхования, то для получения от него максимальной пользы, следует:

          1. Выяснить, прикреплены ли вы договором к одной клинике либо к сети мед учреждений.
          2. Уточнить на сайте страховщика либо у представителя работодателя, в каких случаях нужно записываться на прием через «колл»-центр страховой компании, а в каких — обращаться в напрямую в поликлинику.
          3. Если вам назначено лечение либо диагностика, которого нет в закрепленном договоре мед учреждении, то прежде чем его получать, согласуйте ситуацию со страховой компанией. В случае назначения врача, страховая компания не сможет вам отказать, даже если это потребует с ее стороны отхода от привычных схем оказания медпомощи.
          4. Получая амбулаторное либо диспансерное лечение, соблюдайте назначения врача, не нарушайте установленный в мед учреждении режим.

          При соблюдении этих советов полис ДМС даст вам возможность получать более качественную медицинскую помощь в отличие от обычного полиса обязательного медицинского страхования. (Статью — сравнение ОМС и ДМС можно почитать на сайте). А также поможет сэкономить круглую сумму на лечении.

          И, возможно, покроет дорогостоящее лечение, на которое самостоятельно вы бы вряд ли решились.

          Ссылка на основную публикацию
          Adblock detector